Аквайога: анкета участника занятий

МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА ДЛЯ КУРСА АКВАЙОГИ

Эта предварительная анкета была разработана с целью обеспечить Вам наиболее комфортную обстановку в течение терапевтических занятий по курсу «Аквайога». Информация, предоставленная Вами, важна для достижения этой цели. Переданная Вами информация не разглашается.

Имя ________________________________________________Дата рождения__________

Адрес _______________________________________________________________________

Род занятий __________________________________________________________________

Телефон: дом.____________________________ моб.________________________________

Электронная почта____________________________________________________________

1.Причина, по которой Вы хотите пройти терапевтический курс Аквайоги

□ подготовка к легким родам

□ необходимость избавиться от лишнего веса

□ хроническое заболевание __________________________

□ недавнее хирургическое вмешательство или курс лечения

□ несчастный случай _____________________________

□ другое__________________________________________________________________

2. В течение последнего месяца, испытывали ли Вы какие-либо из указанных недомоганий/заболеваний? Пожалуйста, отметьте все подходящие пункты.

□ головные боли □ анемия □ отеки □ зябкость в плечах

□ изжога □ носовые кровотечения □ кровотечения___________________

□ одышка □ варикозные вены □ нарушения сна □ боли в тазовом поясе

□ головокружение □ артриты □ диабет □ высокое кровяное давление □ боли в нижнем отделе спины □ ишиалгия □ боли □ тревожность □ депрессия

Пожалуйста, напишите подробнее об отмеченных пунктах или о других значимых фактах (напр., астме, потере ребенка в анамнезе и т.д.) _____________________________________

______________________________________________________________________________

3. Занимались ли Вы раньше какими-либо упражнениями/видами спорта? Когда/где/какими_________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Посещаете ли Вы другие терапевтические мероприятия? Да/нет. Если да, расскажите, пожалуйста:

физиотерапия________________________________________________________________

другое______________________________________________________________________

5. Принимаете ли Вы какие-либо медикаменты? Да/нет. Если да, расскажите, пожалуйста:

___________________________________________________________________________

6. Пользуетесь ли Вы какими-либо средствами альтернативной медицины/терапии?

___________________________________________________________________________

7. Курите ли Вы? □ да_____(сколько в день) □ нет

8. Принимаете ли Вы алкоголь? □ да_____(сколько в неделю) □ нет

9. Есть ли какой-либо другой вид поддержки, который Вы считаете полезным для себя сейчас?________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Как Вы оцениваете свои навыки в плавании?

□ начинающая (не заплываю на глубину)

□ могу уверенно проплыть 25 метров

□ хорошо плаваю

11. Как Вы чувствуете себя в воде?

□ расслабленно, наслаждаюсь ощущениями на плаву

□ чувствую напряжение и нервозность, погружая лицо в воду

□ расслабляюсь, если доверяю инструктору или врачу во время занятий в воде

□ другое (пожалуйста, вспомните о прошлом опыте, который может быть важен для Ваших занятий по терапевтической Аквайоге)

12. Есть ли у Вас разрешение от Вашего врача на посещение терапевтического курса Аквайоги?

□ да

□ нет

□ планирую получить в ближайшем будущем

□ не считаю это необходимым

При необходимости используйте дополнительные листы бумаги

СПАСИБО ЗА ЗАПОЛНЕНИЕ ДАННОЙ АНКЕТЫ

Надеемся, Вы получаете удовольствие от занятий терапевтической Аквайогой и они будут полезны Вам как в настоящем, так и в ближайшей и отдаленной перспективе!

Благодарим Вас за подписание следующего отказа от ответственности:

Я передала моему инструктору по Аквайоге всю важную информацию о состоянии моего здоровья.

Имя_________________________________________________________________________

Подпись_____________________________________________________________________

Дата_________________________________________________________________________