Монстры в зеркале. Перевод из журнала Nature.

Монстры в зеркале. Перевод из журнала Nature.

Проблемы с восприятием собственного тела начались у Джессики давно. В средней школе ее раздражали собственные волосы. В старшей школе причиной расстройств стал нос. А в прошлом году, во время прохождении курса юридических наук в Массачусетсе, беспокойства Джессики о внешности превратились в навязчивую идею. Начиная с 25-ти лет, ее постоянно стали беспокоить малейшие признаки старения.

Она ненавидела собственные руки, которые казались ей обвисшими, с ярко выраженными венами. Кожу на своем лице она считала тонкой и морщинистой. Ей постоянно хотелось находить и выдергивать седые волосы. Одержимость такими наклонностями занимала мысли Джессики до десяти часов в день. «Все эти сумасшедшие идеи по поводу того, как внешность повлияет на мое будущее… — говорит она. — Во мне жило коренное убеждение, что если не быть похожей на молоденькую инженю, никто не даст мне шанс.»

В прошлом году Джессика увидела рекламу в метро, ​​которая изменила ее жизнь. Психиатры больницы штата Массачусетс в Бостоне и больницы Род-Айленд в Провиденсе искали участников для исследования расстройства, именуемого дисморфофобией. Это тяжелое психическое заболевание, которое характеризуется хроническими, часто бредовыми заботами о несуществующих или незначительных дефектах внешности, которые простираются далеко за пределы суеты. В этот момент в голове Джессики будто что-то щелкнуло. Возможно, ее проблемы были не физического, а психологического характера….

Дисморфофобия имеет ряд общих черт с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), и лечить ее часто удавалось таким же способом — с помощью комбинации антидепрессантов (как правило, в высоких дозах) и психотерапии. Однако, дисморфофобия — не просто клинический вариант ОКР, и в последние несколько лет исследователи приступили к изучению способов приспособительной терапии для решения конкретных проблем людей относительно их внешнего вида.

Некоторые таргетные формы психотерапии находятся в центре внимания РКИ, и исследователи сканируют головной мозг пациентов, чтобы больше узнать о том, как скорректировать нейронную схему, отвечающую за дисморфофобическое расстройство.

«Теперь мы можем предложить методы лечения, полученные эмпирическим путем, которые часто эффективны,» — говорит Кэтрин Филлипс, психиатр медицинской школы Альперт Университета Браун в Провиденсе и автор книги “Понимание дисморфофобического расстройства”.

(Oxford Univ. Press, 2009).

Джессика и другие пациенты с подобным заболеванием не смогут быстро от него вылечиться. «Иметь подобное расстройство очень больно, — говорит Сабина Вильгельм,

психолог Массачусетского многопрофильного госпиталя. —

Некоторые пациенты настолько страдают, что почти не выходят из дома».

ЗАБОТЫ О ВНЕШНОСТИ

Дисморфофобия манифестирует разными способами. Кто-то может подумать, что его брови неровны или мышцы слишком малы. Других преследуют мысли о заостренном подбородке или шрамах от угревой сыпи.

«Любая часть тела может быть центром внимания,» — говорит Вильгельм. Поглощенные воображаемой ими уродливостью, люди с этим заболеванием часто впадают в тяжелую депрессию, а также начинают злоупотреблять психоактивными веществами и демонстрировать угрожающее жизни поведение. По данным, собранным Филлипс и ее коллегами, уровень самоубийств среди страдающих дисморфофобией, по крайней мере в 22 раза выше, чем у населения в целом, что делает её одним из самых опасных психических заболеваний.

Расстройство поражает около 2% населения земного шара, и тем не менее большинство случаев остается незамеченными и не лечатся. Вместо того, чтобы искать помощи у консультантов в области психического здоровья, многие люди, страдающие дисморфофобией, пытаются справиться с недугом путем посещения пластических хирургов, дерматологов и стоматологов. Большинство пациентов, прошедших процедуры по улучшению собственной внешности, всего лишь смещают фокус своих проблем или продолжают беспокоиться о несовершенствах области, над которой была произведена работа.

Лиза Исии — пластический хирург в Школы медицины при Университете Джона Хопкинса в Балтиморе, штат Мэриленд. Она призывает врачей своей специальности не работать с пациентами, страдающими дисморфофобией. «Им не нужна пластическая хирургия, — говорит она. — Они нуждаются в психиатрической помощи». Исии и ее команда начали использовать двухступенчатый скрининг: заполнение пациентом опросника, за которым следует клиническое интервью, чтобы отличить пациентов с дисморфофобией от тех, кто просто недоволен некоторыми физическими дефектами. Такой подход не только помогает людям найти правильный вид помощи, говорит Исии, но также защищает интересы самих пластических хирургов: на некоторых из них подали в суд, кому-то угрожают физической расправой, а кто-то даже был убит пациентами с дисморфофобией, недовольными результатами лечения.

Тем не менее, многие хирурги не хотят проводить такой скрининг, потому что считают, что их интуиция служит им верным помощником. «В этом и заключается проблема,» — говорит Лиза. Она владеет неопубликованными данными опросов, показывающими, что большинство пластических хирургов считают, что они могут определить, есть ли у пациента дисморфофобия, без психометрических шкал. «Но на самом деле, — подчеркивает Исии, — большинство из них с этим не справляются».

ПРИНУДИТЕЛЬНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ

В исследовании Джессики, проведенном Филлипс и Вильгельм, было установлено, что стратегия лечения, известная как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), является более эффективной в лечении дисморфофобии, чем поддерживающая психотерапия. Джессика была случайным образом распределена в группу КПТ. В феврале 2015 года она приняла участие в своей первой терапевтической сессии. В течение следующих шести месяцев она приобрела новые навыки, позволяющие справляться с негативными мыслями и обходить их стороной всякий раз, когда они возникали.

Часть КПТ предполагает подвержение людей мыслям и ситуациям, которые вызывают у них сильную тревогу. После этого пациенты учатся смотреть на беспокойство, не демонстрируя поведение, которое усиливает и поддерживает их симптомы. Для Джессики это означало выход на публику без макияжа — нечто, чего она не делала с университетских дней. Сначала, рассказывает Джессика, она «чувствовала себя в некотором роде голой». Но, благодаря когнитивным инструментам, она научилась работать с нерациональными моделями мышления и поведения, теперь Джессика часто вообще не пользуется косметикой.

«КПТ оказалась чрезвычайно успешной для меня, — говорит она. — Есть определенные сценарии, в которых эти циклы негативных мыслей будут увеличиваться по частоте. Но теперь у меня есть навыки, чтобы положить им конец».

Джессика не одинока. В исследовании, проведенном ранее в Массачусетском многопрофильном госпитале и Госпитале Батлера в Провиденсе, Филлипс, Вильгельм и их команда обнаружили, что 50% участников продемонстрировали улучшение симптоматики после 12 недель КПТ по сравнению с 12% тех, кто не подвергался терапии. Каждый участник исследования затем получил 22-сессионный курс КПТ и 24 из 29 человек после окончания испытания ответили положительной динамикой.

Чтобы проверить, произошла ли такая быстрая скорость ответа благодаря КПТ, а не только терапевтическому опыту, Вильгельм и Филлипс провели рандомизированное исследование из 120 участников, в котором и приняла участие Джессика.

Это всего лишь два из множества испытаний, в которые были вовлечены исследователи. Филлипс недавно представила результаты исследования частоты рецидивов среди людей с дисморфофобией после прекращения ими приема антидепрессантов. А Вильгельм работает над плацебо-контролируемым исследованием с вовлечением 50 человек, чтобы проверить, способен ли нейромедиатор, активирующий препарат под названием d-циклосерин, увеличить эффективность поведенческого обучения, происходящего во время КПТ-стратегии, которая работала в лечениитревожных расстройств, таких как ОКР.

Но, за исключением нескольких клинических центров, специализирующихся на лечении дисморфофобии, КПТ широко не применяется.

И даже тогда, когда она доступна, многие пациенты стыдятся открыто обсуждать свои проблемы с терапевтом. Психиатр Кристиан Рёк и его коллеги из Каролинского института в Стокгольме надеются преодолеть эти препятствия путем проведения интернет-опосредованной КПТ (iCBT).

В 12-недельном экспериментальном исследовании iCBT они доказали, что 18 из 22 пациентов ответили на нее. На первой Международной конференции по дисморфофобии в Лондоне в мае, команда Рёка представила впечатляющие результаты. В рандомизированном исследовании у 94-х человек iCBT превзошла поддерживающую психотерапию. Веб-ориентированный протокол все еще требует участия терапевта через встроенную систему электронной почты, но каждый психиатр тратит, в среднем, около 10 минут на пациента каждую неделю вместо обычных 45-50 минут. С iCBT, «в Швеции может быть всего один или несколько человек, которые могли бы лечить целую нацию,» — говорит Рёк.

«Им не нужна пластическая хирургия, они нуждаются в психиатрической помощи»

— Лиза Исии

ПЕРЕПОДГОТОВКА МОЗГА

Для объяснения биологической основы дисморфофобии и ответов на терапию, многие ученые обратились к нейровизуализации. Психиатр Джейми Фойснер в Университете Калифорнии, Лос-Анджелес, и его коллеги показали, что структуры связей между участками мозга у людей с дисморфофобией отличаются от тех, у кого нет проблем с восприятием собственного тела, и что активность мозга особенно ненормальна в тех областях, которые отвечают за обработку визуальных стимулов (см. «Визуализация мозга»).

Эта неправильная визуальная система в головном мозге может объяснить, почему люди с дисморфофобией, как правило,акцентируют внимание на мельчайших деталях тела, упуская целостный образ. Чтобы помочь “перепрограммировать” мозг, Фойснер исследует метод перцептивной переподготовки, который включает в себя мероприятия, направленные на помощь в корректировке визуального баланса пациентов от предметной ориентированности к глобальной обработке. Одно из таких упражнений пытается модулировать взгляд, предлагая людям просмотреть цифровую фотографию собственного лица, а затем визуально сфокусироваться в пределах целевого круга между глазами (а не, скажем, на едва заметном шраме на лице). Другое представляет ту же картину, но лишь на долю секунды, заставляя мозг обрабатывать лицо более целостно. Если такие вмешательства уменьшат симптомы дисморфофобии, Фойснер обещает, что они будут «первыми непосредственно проинформированными по изучению аномальной нейробиологии при данном расстройстве».

Филлипс также исследует возможные генетические основы дисморфофобии в поиске новых мишеней для лекарственных средств. В сотрудничестве с командой Университета Торонто в Канаде,

она определила ген, который кодирует рецептор мозга, участвующий в переносе нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), который может быть вовлечен в развитие заболевания. В настоящее время исследователи с помощью генной инженерии создают мутацию этого гена у мышей, чтобы создать первую дисморфофобо-специфическую модель животного. Они планируют оценить, как ранние жизненные факторы стресса у таких мышей влияют на развитие “обыскивающего” поведения (у людей дисморфофобия обычно дебютирует именно так). В конце концов, они надеются также проверить, какие лекарства облегчают симптомы расстройства.

Что касается Джессики, ее лечение было настолько успешным, что она редко концентрируется на своей внешности более чем на 30 минут в день — огромное сокращение по сравнению с 10-ю часами, которые она тратила на это ранее. Прежде чем обратиться за психиатрической помощью, Джессика встретилась с дерматологом, который рекомендовал лазерную хирургию, чтобы удалить несколько крошечных дефектов, называемых сирингомами, обнаруженных под глазами. Ей не хватало лишь решимости пройти через эту операцию. Но, по ее словам, после психотерапии, она «решила не делать этого.» Благодаря КПТ, эти дефекты “больше не являются преувеличенными уродствами, которыми когда-то воспринимались, — говорит Джессика. — Они настолько малы, что на самом деле не имеют значения»