КЛИНИКА ОСТРОГО ГОРЯ

Основные положения настоящей работы состоят в следующем:

1. Острое горе—это определенный синдром с психологической и соматической симптоматикой.

2. Этот синдром может возникать сразу же после кризиса, он может быть отсроченным, может явным образом не проявляться или, наоборот, проявляться в чрезмерно подчеркнутом виде.

3. Вместо типичного синдрома могут наблюдаться искаженные картины, каждая из которых представляет какой-нибудь особый аспект синдрома горя.

4. Эти искаженные картины соответствующими методами могут быть трансформированы в нормальную реакцию горя, сопровождаю­щуюся разрешением.

Мы наблюдали 101 пациента, среди которых были (1) невротики, утратившие родственника в период лечения, (2) родственники па­циентов, умерших в клинике, (3) жертвы стихийного бедствия (лесно­го пожара), потерявшие близких, (4) родственники военнослужа­щих. .(...)

Lindemann E. Symptomatology and management of acute grief. — Amer

Journ of psychiatry, 1944, v 101. N 2

212

Симптоматология нормального горя

Картина острого горя очень схожа у разных людей. Общим для всех является следующий синдром: периодические приступы физи­ческого страдания, длящиеся от двадцати минут до одного часа, спазмы в горле, припадки удушья с учащенным дыханием, постоян­ная потребность вздохнуть, чувство пустоты в животе, потеря мышеч­ной силы и интенсивное субъективное страдание, описываемое как напряжение или душевная боль. Больные вскоре замечают, что очередной приступ наступает раньше обычного, если их кто-нибудь навещает, если им напоминают об умершем или выражают сочув­ствие. У них наблюдается стремление любой ценой избавиться от синдрома, поэтому они отказываются от контактов, которые могут ускорить очередной приступ, и стараются избежать любых напоми­наний об умершем.

Наиболее выраженные черты: (1) постоянные вздохи; это наруше­ние дыхания особенно заметно, когда больной говорит о своем горе; (2) общие для всех больных жалобы на потерю силы и исто­щение: «почти невозможно подняться по лестнице», «все, что я под­нимаю, кажется таким тяжелым», «от малейших усилий я чувствую полное изнеможение»...; (3) отсутствие аппетита.

Наблюдаются некоторые изменения сознания. Общим является легкое чувство нереальности, ощущение увеличения эмоциональной дистанции, отделяющей пациента от других людей (иногда они вы­глядят призрачно или кажутся маленькими), и сильная поглощен­ность образом умершего. Одному пациенту казалось, что он видит свою погибшую дочь, которая зовет его из телефонной будки. Он был так захвачен этой сценой, что перестал замечать окружающее, особенно же на него подействовала та ясность и отчетливость, с которой он услышал свое имя. (...) Некоторых пациентов очень тревожат подобные проявления их реакции горя: им кажется, что они начинают сходить с ума.

Многих пациентов охватывает чувство вины. Человек, которого постигла утрата, пытается отыскать в событиях, предшество­вавших смерти, доказательства того, что он не сделал для умершего всего, что мог. Он обвиняет себя в невнимательности и преувели­чивает значение своих малейших оплошностей. (...)

Кроме того, у человека, потерявшего близкого, часто наблюда­ется утрата» теплоты в отношениях с другими людьми, тенденция разговаривать с ними с раздражением и злостью, желание, чтобы его вообще не беспокоили, причем все это сохраняется, не­смотря на усиленные старания друзей и родных поддержать с ним дружеские отношения.

Эти чувства враждебности, удивительные и необъяснимые для самих пациентов, очень беспокоят их и принимаются за признаки наступающего сумасшествия. Пациенты пытаются сдержать свою враждебность, и в результате у них часто вырабатывается искусственная, натянутая манера общения.

213

 Переживания. Жертвы лесного пожара во время первых бесед с Психиатром были очень напряжены; они не могли расслабить закре­пощенные мышцы лица, боясь, что иначе они «просто не выдержат». Пациенты должны принять необходимость переживания горя, и толь­ко тогда они будут способны смириться с болью тяжелой утраты. Иногда они проявляют враждебное отношение к психиатру, не яелая ничего слышать об умершем и довольно грубо обрывая вопро­сы. (...) Но в конечном итоге они решаются принять процесс горя и отдаются воспоминаниям об умершем. После этого наблю­дается быстрый спад напряжения, встречи с психиатром превраща­ются в довольно оживленные беседы, в которых образ умершего идеализируется и происходит переоценка опасений относительно будущего приспособления.

Болезненные реакции горя

Болезненные реакции горя являются искажениями нормального горя. Трансформируясь в нормальные реакции, они находят свое разрешение.

а) Отсрочка реакции. (...) Если тяжелая утрата застает чело­века во время решения каких-то очень важных проблем или если это необходимо для моральной поддержки других, он может почти или совсем не обнаружить своего горя в течение недели и даже значительно дольше.

Иногда эта отсрочка может длиться годы, о чем свидетельствуют случаи, когда пациентов, недавно перенесших тяжелую утрату, охва­тывает горе о людях, умерших много лет назад. 38-летняя женщина, у которой только что умерла мать и которая очень болезненно отреа­гировала на эту утрату, как оказалось, лишь в небольшой степени была сосредоточена на смерти матери; она была поглощена мучитель­ными фантазиями, связанными со смертью ее брата, трагически погибшего двадцать лет назад. (...)

б) Искаженные реакции. Отсроченные реакции могут начаться после некоторого интервала, во время которого не отмечается ни­какого аномального поведения или страдания, но в котором разви­ваются определенные изменения поведения пациента, обычно не столь серьезные, чтобы служить поводом для обращения к психиатру. Эти изменения могут рассматриваться как поверхностные проявления неразрешившейся реакции горя. Можно выделить следующие виды таких изменений: (1) повышенная активность без чувства утраты, а скорее с ощущением хорошего самочувствия и вкуса к жизни;

предпринимаемая пациентом деятельность носит экспансивный и авантюрный характер, приближаясь по виду к занятиям, которым в свое время посвящал себя умерший; (2) появление у пациента симптомов последнего заболевания умершего. Я обязан д-ру Ч. Джонсу, сообщившему мне о пациенте, у которого через две недели после смерти отца, последовавшей от болезни сердца, были обнаружены изменения кардиограммы, наблюдавшиеся в тече­ние трех недель.

21S

 ut такого рода формирования симптомов «посредством иденти­фикации», которые могут рассматриваться как результат истериче­ской конверсии, необходимо отличать другой тип расстройств несомненно представляющих (3) вполне определенное заболевание а именно ряд психосоматических состояний, к которым относятся в первую очередь язвенные колиты, ревматические артриты и аст­ма. (...) Лечение колитов, например, заметно улучшалось после того как реакция горя получила свое разрешение в ходе психиатри­ческого воздействия. (4) Изменения в отношениях к друзьям и род­ственникам; пациент раздражен, не желает, чтобы его беспокоили, избегает прежнего общения, опасается, что может вызвать враж-' дебность своих друзей своим критическим отношением и утратой интереса к ним. Развивается социальная изоляция, и пациенту, чтобы восстановить свои социальные отношения, нужна серьезная поддержка.

Хотя враждебность пациента распространяется на все отношения, может также иметь место (5) особенно яростная враждебность против определенных лиц; часто она направляется на врача, который ожесточенно обвиняется в пренебрежительном отношении к своим обязанностям. (...) Такие пациенты, несмотря на то что они много говорят о своих подозрениях и резко выражают свои чувства, в отли­чие от параноидных субъектов, почти никогда не предпринимают никаких действий против обвиняемых.

(6) Многие пациенты, сознавая, что развившееся у них после утраты близкого чувство враждебности совершенно бессмысленно и очень портит их характер, усиленно борются против этого чувства и скрывают его насколько возможно. У некоторых из них, сумевших скрыть враждебность, чувства становятся как бы «одеревеневши­ми», а поведение — формальным, что напоминает картину шизофре­нии.

Приведем один из типичных самоотчетов: «... Я выполняю все мои социальные функции, но это похоже на игру: реально это меня не затрагивает. Я не способна испытать никакого теплого чувства. Если бы у меня и были какие-нибудь чувства, то это была бы злость на всех». Реакция этой пациентки на терапию характеризовалась возрастающей враждебностью по отношению к врачу. Ее лицо напоминало маску, она двигалась, как робот, без всякой эмоциональ­ной выразительности.

(7) С этой картиной тесно связана дальнейшая утрата форм социальной активности. Пациент не может решиться на какую-нибудь деятельность; страстно стремясь к активности, он так и не начнет ничего делать, если кто-нибудь не подстег­нет его.

Утрачена решительность и инициатива. Для пациента доступна только совместная деятельность, один он действовать не может. Ничто, как ему кажется, не сулит награды; делаются только обычные повседневные дела, причем шаблонно и буквально по шагам, каждый из которых требует от пациента больших усилий и лишен для него какого бы то ни было интереса.

216'

(8) Встречается также картина, когда пациент активен, однако большинство его действий наносит ущерб его собственному экономи­ческому и социальному положению. Такие пациенты с неуместной щедростью раздаривают свое имущество, легко пускаются в необду­манные финансовые авантюры, совершают серию глупостей и оказы­ваются в результате без семьи, друзей, социального статуса или де­нег. Это растянутое самонаказание не связано, кажется, с осозна­нием какого-либо особого чувства вины.

(9) Это в конце концов приводит к такой реакции горя, которая принимает форму ажитированной депрессии с напряжением, возбуж­дением, бессонницей, с чувством малоценности, жесткими само­обвинениями и явной потребностью в наказании. Такие пациенты мо­гут совершать попытки самоубийства. Но даже если они не суицидо-опасны, им может быть присуще сильное стремление к болезненным переживаниям, и поэтому они обычно предпочитают электрошоко­вую терапию другим видам лечения. (...)

У 28-летней женщины, чей 20-месячный сын случайно задохнулся, развилось состояние острой ажитированной депрессии с самообвинениями, неспособностью чему бы то ни было радоваться, с чувством безнадежности, сильной враждеб­ностью против мужа и его родителей, а также против психиатра. Она настаивала на электрошоковом лечении и обратилась в итоге к другому врачу. Ей стало намного лучше после курса электрошоковой терапии, и она почувствовала ослабление своего чувства вины.

Прогноз

Наши наблюдения показывают, что в известных пределах тип и острота реакции горя могут быть предсказаны. У пациентов, склон­ных к навязчивым состояниям или страдавших ранее от депрессии, вероятнее всего, разовьется ажитированная депрессия. Острой реак­ции следует ждать у матери, потерявшей маленького ребенка. Боль­шое значение для протекания реакции горя имеет интенсивность общения с умершим перед смертью. Причем такое общение не обязательно должно основываться на привязанности; смерть челове­ка, который вызывал сильную враждебность, особенно враждебность, не находившую себе выхода вследствие его положения или требова­ний лояльности, может вызывать острую реакцию горя, в которой враждебные импульсы наиболее заметны. Нередко, если умирает человек, игравший ключевую роль в некоторой социальной системе, его смерть ведет к дезинтеграции этой системы и к резким измене­ниям в жизни и социальном положении ее членов. В этих случаях приспособление представляет собой очень трудную задачу. Все эти факторы кажутся нам более важными, чем наличие у пациента склонности к невротическому реагированию. Так, наиболее явные формы болезненной идентификации были обнаружены у лиц, не склонных к невротическим реакциям.

Лечение

Специальная психиатрическая помощь при остром горе может предотвратить как .серьезные нарушения социального приспособле­ния пациента, так и возможное заболевание. Сущность задачи

217

 психиатра состоит в том, чтобы разделить с пациентом работу горя а именно помочь ему избавиться от зависимости от умершего и найти новые модели вознаграждающего взаимодействия. Чрезвычай­но важно замечать не только чрезмерные реакции человека на постигшее его несчастье, но и слабые реакции, чтобы предотвратить возможные отсроченные реакции, которые, будучи незаметными вначале, могут проявиться совершенно неожиданно и оказаться разрушительными.

Утратившему близкого оказывает поддержку церковь. (...) Хотя она и помогает несчетному числу скорбящих, сам по себе внутрен­ний комфорт, достигаемый при этом, не содействует осуществлению пациентом работы горя. Человек должен принять боль утраты. Он должен пересмотреть свои взаимоотношения с умершим и признать изменения своих собственных эмоциональных реакций. Его страх сойти с ума, его страх перед неожиданными изменениями своих чувств, особенно резко возросшего чувства враждебности, — все это должно быть переработано. Он должен найти приемлемую форму своего дальнейшего отношения к умершему. Он должен выразить свое чувство вины и должен найти вокруг себя людей, с которых он мог бы брать пример в своем поведении. На достижение этих целей требуется 8—10 бесед.

Особые методы нужны в случаях, когда наиболее заметной чертой реакции горя является враждебность. Она может быть на­правлена против психиатра, и пациент, чувствуя вину за свою враж­дебность, будет избегать дальнейших бесед с психиатром. Тогда необходимо, чтобы какое-нибудь официальное лицо или священ­ник, или, если их нет, член семьи убедил пациента продолжить встречи с психиатром. (...) Остро ажитированная депрессивная реакция может сделать тщетными всякие попытки психотерапевти­ческого лечения и в .то же время хорошо поддаться лечению электрошоком.

Предвосхищающие реакции горя

Мы исследовали в первую очередь реакции на смерть близкого Однако реакции горя — это также один из видов реакций на раз­луку. (...) Сначала мы были удивлены, обнаружив самые настоящие реакции горя у пациентов, перенесших не смерть близкого, а лишь разлуку с ним, связанную, например, с призывом сына, брата или отца в армию. (...) Общая картина, возникающая при этом, до сих пор не рассматривалась как определенный синдром. Мы назва­ли его синдромом предвосхищающего горя. Одна пациентка была так сосредоточена на том, как она будет переживать смерть сына, если его убьют, что прошла через все стадии горя — депрессию, погло­щенность образом сына, перебор всех форм смерти, которая могла постичь его, предвосхищение всех способов приспособления, которые оказались бы необходимыми в случае смерти. Хотя такого рода реакции могут хорошо предохранить человека от удара неожидан­на

„пго известия о смерти, они могут стать помехой восстановлению сношений с вернувшимся человеком. Нам известно несколько слу-°яев когда солдаты, возвратившиеся с фронта, жаловались, что 1ены больше их не любят и требуют немедленного развода. В такой ситуации предвосхищающая работа горя, очевидно, проделывается та/эффективно, что женщина внутренне освобождается от мужа. Это очень важно знать, чтобы, приняв профилактические меры, избежать многих семейных несчастий.

 Калашник Яков Михайлович (23 октяб­ря 1899—29 января 1971)—совет­ский психиатр, доктор медицински наук (с 1956), профессор. По окончании Одесского медицинского института (в 1926) работал врачом-психиатром. В 1930—1934 гг. — ассистент, затем — доцент кафедры психологии Одесского института народного образования. С 1934 г. жил и работал в Москве, в Институте судебной  психиатрии им. В. П. Сербского: с 1935 по 1941 г. и с 1946 по 1954 г. — старший научный

сотрудник и заведующий отделом, в 1954—1960 гг. — зам. директора по науке, в 1960—1968 гг. — заведующий сектором экспертизы. Разрабатывал психологические и психи­атрические   проблемы   общественно опасных действий душевно больных, их профилактики, вопросы психологиче­ской и психиатрической экспертизы Сочинения:  Судебная  психиат­рия (совм. с Д. Р. Лунцем). М., 1958; Судебная психиатрия. М., 1961

Я. М. Калашник

Оглавление