§ 5. Прблема показателей эффективности психотерапевтической и консультационной работы практического психолога

Анализ современных работ по практической пси­хологии показывает, что вопрос об эффективности психологического воздействия обсуждается очень ак­тивно. Заслуживает внимания в этом плане одна из важнейших тенденций в психотерапии — поиск, ис­следование и разработка общих факторов в психоте­рапевтических воздействиях, без ориентации на кото­рые невозможно правильно учитывать эффективность работы психолога. К основным из них относятся:

• хорошие отношения и сотрудничество между психоло­гом и клиентом — исходная предпосылка психотерапии;

• ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать свою проблему с психологом;

• когнитивное обучение за счет получаемой психологичес­кой информации;

• изменение поведения клиента за счет нового эмоциональ­ного опыта, полученного в общении с психологом;

• приобретение социальных навыков реагирования на мо­дели поведения психотерапевта; убеждение и внушение, явное и скрытое;

• усвоение или осознанное отношение к новым формам по­ведения, осуществляемое при эмоциональной поддержке со стороны психолога.

По мере распространения психотерапевтической ломощи вопрос о ее эффективности становится все

 Ган «и

более актуальным. Это относится как к временным аспектам работы психолога (быстрая и эффективная психологическая помощь), так и к качеству его рабо­ты. Существующие в литературе данные позволяют говорить о том, что для многих пациентов эффектив­ность длительной и кратковременной психотерапии воспринимается равнозначно. Этот факт заслуживает внимания.

В последние годы в психотерапевтических иссле­дованиях было обнаружено два важных факта: оказа­лось, что существуют систематические различия меж­ду психотерапевтами, касающиеся эффективности их работы; было также обнаружено, что люди с различ­ными личностными особенностями могут нуждаться в различных типах психотерапии.

Тем не менее большинство фактов и закономерно­стей, полученных в исследованиях эффективности работы практических психологов, нуждаются в допол­нительной проверке (это отмечают и сами исследова­тели, например, М. Раттер, К. Роджерс и др.).

Чтобы показать всю сложность проблемы, перечис­лим основные предпосылки для ее решения (данные различных авторов: Б.Д. Карвасарский, М.М. Кабанов, С. Кратохвил, Ц. Шкода, К. Роджерс, Л. Флок и др.).

1. Оценка эффективности психотерапии требует чет­кого определения ее метода. В практике нет воз­можности выделить какой-то один метод, так как большинство психологов использует сочетание различных методов.

2. Метод, даже один и тот же, например, аутогенная тренировка, в руках у специалистов разной квали­фикации дает, естественно, разные результаты.

3. Число пациентов, к которым применялся метод, должно быть статистически значимым. В практике чаще всего речь идет о длительной терапии одного или нескольких клиентов.

4. Изучение эффективности должно идти на гомоген­ном материале. Это практически очень сложный вопрос.

5. Группа пациентов должна формироваться как слу­чайная выборка. С этической точки зрения это ре­ально только в том случае, если число пациентов

заведомо превышает реальные возможности обес­печить их психотерапевтической помощью.

6. Оценку работы должны давать независимые экс­перты, независимые наблюдатели.

7. Целесообразно, чтобы наблюдатель не был осве­домлен о применяющемся методе, что исключало бы возможное влияние на его оценки собственных представлений об этом методе.

8. Должна учитываться структура личности психоте­рапевта, степень выраженности у него качеств, не­обходимых для прогнозирования успешности воз­действия.

9. Личность больного, степень выраженности черт, спо­собствующих или препятствующих психотерапии.

10. Установка больного на эффективность психотера­пии как метода лечения.

11. Необходимо сравнение непосредственных и отда­ленных результатов лечения. Это особенно важно при личностно-ориентированном психотерапевти­ческом воздействии.

12. Число повторно обследованных клиентов должно быть репрезентативным по отношению к числу больных (90% общего числа).

13. Оценка в катамнезе должна быть как от независи­мого эксперта, так и от самого клиента.

14. Необходимо учитывать особенности жизни боль­ного после окончания лечения, возможные влия­ния на результат лечения ближайшего окружения.

15. Для объективного катамнеза необходима своя кон­трольная группа больных, так как изменения в со­стоянии пациентов, прошедших курс психотера­пии, могли с течением времени происходить вне лечения.

16. Должны быть учтены теоретические посылки пси­хотерапевта, влияющие на его профессиональные цели и задачи.

17. Общественное мнение о содержании психотерапии, существующее в ближайшем окружении клиента.

18. Отношение психотерапевта к его профессии и его представление о своих профессиональных каче­ствах.

 19. Учет групповой динамики отношений (при груп­повой психотерапии).

20. При работе с группой надо постоянно соотносить такие плоскости ее анализа: клиническую, инди­видуально-психологическую и социально-психоло­гическую.

21. Профессиональные возможности психолога, на­правленные на использование своих индивидуаль­ных качеств для оптимизации психотерапевтичес­кого воздействия.

22. Оптимальный уровень активности психолога при работе с группой и его объективное значение в зависимости от фазы развития группы.

23. Типы интеракций в группе психолог — группа, кли­ент — психолог, учет их в индивидуальной разра­ботке показателей эффективности. Конечно, реализация предпосылок в четкие крите­рии эффективности определяется теоретической пози­цией практического психолога, тем не менее большин­ство авторов сходится во мнении, что клиническое симптоматическое улучшение является важнейшим критерием эффективности психологического воздей­ствия. При этом есть необходимость привлекать и со­циально-психологические критерии: степень понима­ния пациентом психологических механизмов болезни и собственной роли в возникновении конфликтных и травмирующих ситуаций, в том числе и в развитии своих неадекватных, неадаптивных реакций, измене­ния в отношениях и установках, улучшение социаль­ной ситуации, и другие (Б.Д. Карвасарский, М.М. Ка­банов, С. Кратохвил, В.К. Мягер, С. Ледер, В. Кониг и др.).

Какой бы содержательный критерий эффективно­сти ни анализировался, в любом случае мы имеем дело со следующими группами переменных, характеризу­ющих воздействие:

1) субъективно переживаемые клиентом изменения во внут­реннем мире и

2) объективно регистрируемые (наблюдателем, экспертом) параметры, характеризующие изменения в различных модальностях внутреннего мира человека,

3) устойчивость изменений в последующей после воздей­ствия жизни человека.

Для учета симптоматического улучшения наряду с клинической (медицинской) шкалой могут применять­ся различные оценочные шкалы, что важно, например, при проведении семейной психотерапии.

Различного рода опросники позволяют оценить степень осознания и понимания клиентом психологи­ческих механизмов своего заболевания.

Установление степени реконструкции нарушен­ных личностных особенностей и отношений клиента в процессе психологического воздействия может осу­ществляться с помощью проективных методов (неза­конченные предложения и др.), семантического диф­ференциала Осгурда, метода Люшера, межличностной методики Т. Лири и др.

Динамика самооценки, отношение к другим, к сво­ему состоянию отражает процесс реконструкции лич­ности. Исследование этой динамики, например, с по­мощью опросников, позволяет исследовать смену установок клиента как по отношению к болезни, так и по отношению к процессу психотерапии. Существен­ными являются изменения, связанные с осознанием и реконструкцией своего поведения.

Необходимо отметить, что обнаружение динамики в состоянии клиента требует при повторном примене­нии психологических методик изменения их содержа­ния, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, связанные с научением.

В случаях применения батареи экспериментально-психологических методик исходят из обычных для пси­ходиагностики принципов отличия выборки больных от нормальной выборки, а также от того, что по мере улучшения состояния пациентов психологические по-^затели их приближаются к норме. Исследуют раз­ность средних показателей психологических методик, полученных в начале, в процессе и в конце психологи­ческого воздействия.

При оценке эффективности психологического воз­действия могут также использоваться объективные психофизиологические методы, регистрирующие ве­гетативно-соматические, физиологические и психи­ческие функции (К.И. Платонов, А.Г. Рошек, П.И. Буль, А.М. Сведощ и др.).

 I________________________[««mi

Трудности реализации критериев эффективности психологического воздействия с учетом всех предпосы­лок создают множество проблем, решение которых многим авторам видится на пути использования совре­менной компьютерной техники. И в то же время многие авторы занимаются разработкой методологий анализа групповой и индивидуальной психотерапии, стремятся использовать сложные статистические методы.

Поиск критериев эффективности психологическо­го воздействия всегда будет требовать учета своеобра­зия природы, клиники и механизмов развития болез­ни, используемых методов воздействия и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.

Задания для самостоятельной работы

Задание 1

Опишите, какие отношения существуют между этими людьми, изображенными на рисунках. Обратите внимание на свой словарь описания возможных чувств; участников этих отношений.

Проинтерпретируйте для возможного клиента следующие рисунки (они выполнены по следующей инструкции: «Нари­суйте, как умеете, содержание своего внутреннего мира»). При интерпретации следите за адекватностью словаря.

15 лет, ж.

16 лет, ж.

18 лет, ж.

15 лет, ж.

 16 лет, м.

17 лет, ж.

Задание 3

Какие из перечисленных ниже качеств характеристизуют в большей степени Ребенка, Взрослого, Родителя. Дайте обо­снование своему ответу.

1. Симпатичность

2. Пикантность

3. Крикливость

4. Важность

5. Несуразность

6. Угловатость

7. Практичность

8. Естественность

9. Лабильность

10. Изящество

11. Цельность

12. Яркость

13. Зрелость

14. Нетипичность

15. Адаптивность

16. Жизнеспособность

17. Поэтичность

18. Яркость

19. Кокетливость

20. Непринужденность

21. Жеманство

22. Жертвенность

23. Обособленность

24. Хитрость

25. Лукавство

26. Мягкость

27. Жестокость

28. Уступчивость

29. Открытость

30. Каверзность

31. Слащавость

32. Невинность

33. Делячество

34. Ответственность

35. Циничность

36. Коварство

37. Нерадивость

38. Умеренность

39. Халатность.

40. Торопливость

41. Пунктуальность

42. Мелочность

43. Понятливость

44. Забывчивость

45. Крикливость

46. Эрудированность

47. Ограниченность

48. Послушание

49. Банальность

50. Робость

51. Удальство

52. Осторожность

53. Инертность

54. Стойкость

55. Бодрость

56. Спокойствие

57. Минорность

58. Примиренчество

59. Душевность

60. Отчаяние

Истиц»__________________________1

Задание 4

Сформулируйте, ориентируясь на возможности клиента, что такое:

жизнь   смерть человек счастье семья   другие люди я       смысл

Задание 5

Подберите метафоры к следующим понятиям:

сущность человека

свобода

воля

развитие

личностный рост

произвольность

рефлексия

внутренний план действий

Задание 6

Интерпретируйте следующие высказывания клиентов:

1. «Всегда стараешься делать, как надо».

2. «Я еще молодая, я еще жить хочу».

3. «Ничего я с собой не могу поделать».

4. «Я очень жалею, что не сделала этого раньше».

5. «У меня больше нет сил сопротивляться жизни».

6. «Я бы последнее отдала, чтобы знать, что будет дальше».

7. «Никому не верю».

8. «Иногда подумаешь, за что мне это, Господи?!»

9. «Человек должен знать свою судьбу».

10. «Хотела бы я себя увидеть в эту минуту».

11. «У меня нет друзей, да я и не хочу их иметь».

12. «Я никогда не думаю о том, что будет завтра».

13. «В моей жизни нет ничего хорошего».

14. «Замучилаи себя, и других».

15. «Мне это мое тело опротивело».

16. «Я всегда хотел быть женщиной».

Оглавление